Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru PUC-PR.
Temas Livres Apresentados no Congresso Brasileiro de Anestesiologia:
CBA087A
ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO APÓS BETA-BLOQUEIO AGUDO COM ESMOLOL EM CIRURGIA CARDÍACA. RELATO DE CASO
Roberto TC Sato, Débora de O Cumino*, Julio Bassi Nt, Antônio G V Amaral
CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru – PUC PR.
Av. São José, 300 – Cristo Rei – 80050-350 – Curitiba, PR
Introdução – O objetivo deste relato é apresentar um caso de choque cardiogênico após beta bloqueio agudo com cloridrato de esmolol em cirurgia cardíaca. Relato do Caso – Paciente masculino, 55 anos, estado físico ASA III, para cirurgia de revascularização do miocárdio com bypass em a. coronária direita e descendente anterior sem circulação extracorpórea. Infartado há 7 dias e sem sinais de ICC. Monitorizado com PAM, SpO2, cardioscopia, capnografia, e temperatura. Anestesia foi induzida com etomidato (0,25 mg.kg-1), fentanil (7 m g.kg-1), pancurônio (0,1 mg.kg-1). Quando se registrava PAM 75 mmHg, FC 74 bpm e SpO2 99% procedeu-se ao beta-bloqueio agudo com esmolol (0,5 mg.kg-1) EV para minimizar as repercussões hemodinâmicas da intubação traqueal. Aos 30 segundos da administração do esmolol a FC caiu para 34 bpm, ausência pulso carotídeo e a PAM foi para 30 mmHg. O paciente foi intubado e teve início massagem cardíaca externa e aumento de infusão de solução fisiológica com administração de atropina (1 mg), araminol (5 mg), adrenalina (0,2 mg) EV nesta seqüência, sem resposta. Esta que só ocorreu após a administração de aminofilina (240 mg) EV até que aos 3 minutos da administração do esmolol ocorreu estabilização com PAM de 70 mmHg e FC de 100 bpm. As pupilas eram isocóricas e mióticas. Procedeu-se à cirurgia. O paciente foi encaminhado à UTI coronariana com PAM de 70 mmHg, PVC 12 cm de H2O, exames metabólicos normais, sem necessidade de drogas vasoativas e sob ventilação mecânica. Discussão – O caso chama a atenção para a possibilidade de toxicidade do esmolol mesmo em doses preconizadas pela literatura e ausência de contra-indicações. O tratamento de escolha para a toxicidade aguda por beta bloqueador é o glucagon EV. Mas o tratamento inclui também o cálcio, atropina, marcapasso transcutâneo, dopamina, epinefrina e isoproterenol . A curta meia-vida do esmolol resulta em uma toxicidade limitada a alguns minutos. Referências – 01. Cummins RO – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 1997-1999;8:12-15; 02. Litman RS, Zerngast BA – Cardiac arrest after esmolol administration: a review of acute beta-blocker toxicity. J Am Osteopath Assoc, 1996;10: 616- 618
CBA033A
AVALIAÇÃO DO BLOQUEIO INTERPLEURAL COM ROPIVACAÍVA A 0,5% PARA ANALGESIA PÓS- OPERATÓRIA EM CIRURGIA VIDEOTORACOSCÓPICA
Roberto T C Sato, Débora O Cumino*, Maristela B Lopes, Douglas F Porsani
CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR.
Av São José, 300 – Cristo Rei – 80050-350 – Curitiba, PR.
Justificativa e Objetivos - A cirurgia videotoracoscópica embora apresente dor de menor intensidade, quando comparada à cirurgia torácica convencional, necessita intervenção analgésica. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da analgesia pós-operatória com o uso de ropivacaína no espaço interpleural. Método – Os pacientes foram monitorizados com SpO2, cardioscopia, PANI, capnografia e analisador de gases; submetidos à anestesia geral para simpatectomia com propofol 2,5 mg.kg-1, alfentanil 20 a 40 m g.kg-1, atracúrio 0,5 mg.kg-1 e cetoprofeno 100 mg após a indução, mantidos em ventilação mecânica monopulmonar com O2 100% e Isoflurano até 1CAM . Vinte e três pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo R, que recebeu ropivacaína a 0,5% - 20 ml em cada hemitórax, e grupo P, solução fisiológica, sob visão direta pelo cirurgião . A dor foi avaliada, no pós-operatório imediato, através da Escala Analógica Visual de 10 cm, sendo considerado zero para ausência de dor e dez, para a pior dor ; ao repouso, na respiração profunda e ao tossir, nos tempos 30, 60, 120, 240 e 360 minutos. A freqüência cardíaca foi observada no pré-operatório, antes e após a ressecção dos segmentos T2-4 e na sala de recuperação pós-anestésica. Foi realizada radiografia de tórax para avaliação de pneumotórax residual e elevação da cúpula diafragmática, pela possibilidade de bloqueio do nervo frênico. Resultados – A análise estatística, teste t Student, mostrou uniformidade entre os grupos (idade, peso e sexo), e também nos tempos cirúrgicos e anestésicos. No grupo R, a intensidade da dor diminuiu significativamente em todos os tempos, ao repouso e respiração profunda, mas não ao tossir (p < 0,05); sendo menor a necessidade de analgésicos. Não houve alteração significativa da freqüência cardíaca e tampouco alterações radiológicas. Conclusões - O bloqueio interpleural bilateral com ropivacaína é de fácil execução e efetivo para analgesia no pós-operatório, não contribuindo para o aumento da morbidade. Referências – 01. Fredman B, Olsfanger D, Jedeikin R – Thoracoscopic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhydrosis: anaesthetic implications. Br J Anaesth, 1997;79:113-119
CBA028A
BLOQUEIO DE PLEXO BRAQUIAL VIA SUBCORACÓIDE: MAIS UMA OPÇÃO DE ACESSO
Débora O Cumino*, Antônio G.V. Amaral, Douglas F. Porsani, Roberto T C Sato
CET do Serviço de Anestesia Hospital Universitário Cajuru – PUC- PR
Av São José, 300 – Curitiba – PR – 80050-350
Justificativa e Objetivos – Nos acessos supraclaviculares do bloqueio de plexo braquial (BPB) pode ocasionalmente ocorrer pneumotórax, bloqueio do gânglio estrelado, do nervo frênico ou do nervo vago, injeção inadvertida de anestésico nas artérias carótida e vertebral, na veia jugular ou no espaço subaracnóideo e peridural. O objetivo deste estudo é descrever a técnica, avaliar a segurança, efetividade e necessidade decomplementação com bloqueio do intercostobraquial no BPB via subcoracóide. Método – Os bloqueios foram realizados com auxilio de estimulador de nervo, e a punção feita à 90º inferiormente ao processo coracóide em direção à axila, utilizando lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000 e bupivacaína a 0,5%, em volumes iguais, não ultrapassando o limite 40 ml. Os pacientes foram avaliados quanto ao tempo de latência do bloqueio sensitivo e motor, presença de falha parcial ou total, necessidade de complementação com bloqueios periféricos ou outras drogas, capacidade de tolerar o garrote arterial no terço proximal do braço e necessidade de realização do bloqueio do intercostobraquial. Resultados – Foram avaliados 15 pacientes com idades entre 15 e 77 anos. O BPB via subcoracóide apresentou latência média para o bloqueio sensitivo de 12,6 ± 7,1 min; e motor de 14,2 ± 6,3 min. Ocorreu falha total em 1 (6,7%) paciente, falha do ulnar em 2(13,3%) e do mediano associado ao ulnar em 1(6,7%) . O procedimento cirúrgico foi realizado com garrote arterial no terço proximal do braço em 11(73,3%) pacientes, sendo que nenhum destes necessitou de complementação anestésica do nervo intercostobraquial. Conclusões – O presente estudo demonstra que a técnica utilizada foi efetiva em 74,4% dos casos, sem gerar desconforto ao paciente pois permite manter o braço em posição neutra, que dispensa punção isolada para bloqueio do nervo intercostobraquial. Conforme a literatura esta via possui baixo potencial para complicações, sendo a mais comum a punção vascular e sua desvantagem, a dificuldade para comprimir os vasos e evitar o hematoma. Referências – 01. Whiffler K – Coracoid block – a safe and easy tecnique. Br J Anaesth, 1981;53:845-848; 02. Koscielniak-Nielsen ZJ, Nielsen PR, Mortensen C – A comparison of coracoid and axillary approaches to the brachial plexus. Acta Anaesthesiol Scand, 2000:44:274-279.
CBA168B
HEMATOMA PERIDURAL ESPONTÂNEO APÓS ANESTESIA GERAL PARA COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. RELATO DE CASO
Roberto T C Sato, Débora O Cumino*, Maristela B Lopes, Douglas F Porsani
CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru – PUC PR
Av. São José, 300 – Cristo Rei – 80050-350 – Curitiba, PR
Introdução – O hematoma peridural tem sido associado ao uso de heparina de baixo peso molecular e bloqueios do neuroeixo1 . O objetivo deste relato é apresentar um caso de hematoma peridural espontâneo após anestesia geral sem o bloqueio do neuroeixo, apenas em uso de cetoprofeno 100mg EV. Relato do Caso – Paciente feminina, 65 anos, 66 kg, estado físico ASA II, hipertensa controlada com enalapril, PA de 130/80 mmHg. Exames pré-operatórios normais, inclusive TAP 87% e TTPa 26". Indução da anestesia com etomidato (16 mg), alfentanil (2000 m g), atracúrio (35 mg) e lidocaína (80 mg) EV. Mantida a anestesia com oxigênio/óxido nitroso a 50% e isoflurano de 0,5 a 1,5 CAM. A pressão arterial tendia subir, mas foi mantida em 140 / 90 ± 10 mmHg, a freqüência cardíaca oscilou de 80 ± 10 bpm. A cirurgia durou 150 minutos, a paciente foi extubada, mantendo parâmetros ventilatórios e SpO2 adequados sendo encaminhada à SRPA com índice de Aldrete-Kroulik 9. Doze horas após a cirurgia a paciente apresentou uma crise hipertensiva, 210 / 120 mmHg. A paciente começou a referir dor em MMII 16 horas após a cirurgia e a equipe cirúrgica suspeitou de trombose venosa profunda. O quadro evolui até que a paciente referiu muita dor em MMII, flanco esquerdo, fraqueza muscular também em MMII, não evacua e não apresenta flatos. Até que 44 horas após a cirurgia a avaliação neurológica demonstrou anestesia MID, hiperestesia dolorosa MIE, reflexos abolidos, nível sensitivo em T10, levantando a hipótese de isquemia medular aguda. A RNM de coluna torácica demostrou hematoma peridural de T5 a T11. Encaminhada para laminectomia descompressiva de urgência. Na sala: TAP 100%, TTPa 23,4" e plaquetas 168.000. A cirurgia durou 300 minutos e a paciente acordou de forma satisfatória, mas nos dias subseqüentes continua com dor em MMII, dificuldade de evacuação e micção, e após seis dias da laminectomia a paciente recuperou 50% dos movimentos de MMII. Discussão – O caso mostra a possibilidade de hematoma peridural mesmo sem o bloqueio do neuroeixo ou uso de heparinas. A anestesia geral associada a bloqueio peridural tem excelente resultado, porém não deve ser indicada de forma indiscriminada pela possibilidade de ser associada a complicações não relacionadas à técnica. Referências – 01. Neal JM – Controversies in regional anesthesia. ASA Refresher
CBA169A
HEMATOMA PERIDURAL OU ISQUEMIA DE ADAMKIEWCZ ? RELATO DE CASO
Débora O Cumino*, Antonio G V Amaral, Maristela B Lopes, Roberto T C Sato
CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR
Av São José, 300 – 80050-350 – Curitiba, PR
Introdução – O hematoma peridural, uma das complicações de bloqueios, é decorrente da compressão medular pelo efeito massa que este provoca . Os pacientes podem apresentar dor nos membros inferiores, parestesias, paraplegias e alterações esfincterianas. O objetivo deste relato é apresentar um caso com sintomatologia compatível com hematoma peridural, porém decorrente de isquemia da artéria espinhal anterior (artéria de Adamkiewcz). Relato do Caso – Paciente feminina, 3 anos, vítima de trauma de forte impacto apresentando-se consciente, agitada, gemente, hipotensa, taquicárdica, dispnéica com SpO2 82% e quadro radiográfico compatível com hérnia diafragmática esquerda. Foi submetida à indução anestésica seqüencial rápida e mantida sob ventilação mecânica controlada. Realizado herniorrafia diafragmática e drenagem de tórax fechada. Ao término do procedimento, realizado bloqueio peridural em T11-12, agulha 22G, com bupivacaína a 0,125% (10 ml) sem intercorrências, possibilitando a extubação e manutenção em névoa úmida com SpO2 99%. No 2º dia de pós- operatório a paciente evoluiu com paraplegia flácida de membros inferiores e hipotonia de esfíncter retal. Submetida à radiografia simples e ressonância magnética de coluna, excluiu hematoma peridural. O quadro clínico permaneceu inalterado e no 20º pós-operatório, foi realizado arteriografia espinhal com diagnóstico sugestivo de isquemia de Adamkiewcvz. Discussão – O caso acima retrata a possibilidade de isquemia medular por compressão da artéria de Adamkiewcz pelo pilar diafragmático secundário a grandes desvios de mediastino. O diagnóstico diferencial com hematoma peridural é obrigatório visto que este é passível de intervenção cirúrgica precoce com possibilidades de mudança no prognóstico. Referências – 01. Rogopoulos A, Benchimol D, Paquis P et al – Lumbar artery compression by the diafragmatic crus: a new etiology for espinal cord ischemia. Ann Neurol, 2000;48:261-264
CBA168A
INJEÇÃO INTRAVASCULAR ACIDENTAL DE ROPIVACAÍNA EM BLOQUEIO PERIDURAL. RELATO DE CASO
Roberto T C Sato, Débora O Cumino*, Maristela B Lopes, Antonio G V Amaral
CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru – PUC PR
Av. São José, 300 – Cristo Rei – 80050-350 – Curitiba, PR
Introdução – O objetivo do relato é apresentar um caso de convulsão após bloqueio peridural com ropivacaína. Relato do Caso – Paciente feminina, 67 anos, estado físico ASA II, foi programada para correção cirúrgica de pseudoartrose de fêmur. Exames pré-operatórios normais. Após a introdução de cateter em veia do antebraço para administração de solução fisiológica, procedeu-se à monitorização com ECG, SpO2 e PANI. Optou-se pelo bloqueio peridural, realizado na posição sentada, no espaço L3-L4, com agulha de Touhy calibre 18G, com solução de ropivacaína a 1% associada com sufentanil 5 m g. O espaço peridural foi identificado pelo sinal de Doglioti. A aspiração não evidenciou a presença de sangue. Iniciando-se então a injeção de 20 ml da solução numa velocidade de 5 ml.min-1. Ao final da injeção, quando ainda se deitava a paciente, esta apresentou perda da consciência e logo convulsões tônico-clônicas generalizadas. Iniciou-se imediatamente a administração de oxigênio sob máscara e midazolam (5 mg) por via venosa, obtendo-se remissão da crise convulsiva. A paciente permaneceu em ventilação espontânea e com cateter nasal de oxigênio. Não ocorreram disritmias, hipotensão arterial nem dessaturação do sangue arterial. A qualidade do bloqueio foi insatisfatória necessitando de sedação com propofol em infusão contínua. Procedeu-se à realização do ato cirúrgico, que teve duração de 240 minutos. Discussão – O caso mostra a possibilidade de injeção intravascular durante a realização do bloqueio peridural mesmo após a aspiração negativa para sangue. É reconhecida a menor toxicidade do SNC e cardiológica da ropivacaína1 quando comparada com a bupivacaína. Na literatura têm sido descritos casos semelhantes com mínimos efeitos tóxicos cardiovasculares2,3 . Referências – 01. Knudsen R, Suurkula MD, Blomberg S et al – Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth, 1997;78:507-514; 02. Nociti JR, Serzedo PSM, Cecere A et al - Injeção intravascular acidental de ropivacaína em bloqueio peridural. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:113-114; 03. Plowman NA, Bolsin S, Mather LE – Central nervous system toxicity attributable to epidural ropivacaine hydrochloride. Anaesth Intensive Care, 1998;26:204
CBA110B
ANESTESIA PARA TRANSPLANTE DE FÍGADO "INTER-VIVOS" EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Daniela B G Gomes*, Alberto J Guzman, Flávio M Moraes, Sérgio B Tenorio
Serviço de Anestesiologia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe
Rua Dezembargador Motta, 1070 – Centro – 80250-060 Curitiba, Pr.
Justificativas e Objetivos - Relatamos nossa experiência com os primeiros 21 casos de transplante hepático de doador vivo, em crianças. Método - O programa de transplante hepático começou 1 ano antes da primeira cirurgia, com reuniões semanais, objetivando tornar toda a equipe ciente dos problemas potenciais. O primeiro transplante ocorreu em julho de 2000. As patologias dos receptores foram: síndrome de Alagille (2), atresia de vias biliares (9), deficiência de a 1 antitripsina (2), hepatite fulminante (3), tumor hepático (2), hepatite neonatal (1), cirrose hepática (2). As crianças tinham 29 ± 22 meses de idade. Além da monitorização de rotina, avaliamos continuamente a pressão arterial invasiva, a pressão venosa central e controlamos a coagulação com tromboelastograma. A indução foi realizada com sevoflurano e a manutenção com isoflurano em mistura de ar e O2, fentanil e pancurônio. Pelo menos 3 veias periféricas calibrosas, além da PVC, foram canuladas. Ventilação foi feita com ventilador ShogumÒ em sistema semi-fechado com fluxo de 0,5 L.min-1. Manitol e dopamina foram mantidos em infusão contínua durante todo o procedimento. A manutenção da temperatura foi feita com 2 sistemas de ar forçado posicionados nos membros inferiores e na cabeça. Os doadores receberam associação de anestesia geral com peridural contínua. Resultados - Duração da cirurgia: 714 ± 119 min. Permanência na UTI: 11 ± 6d. Reposição volêmica: Plasma fresco em 12 crianças (619 ± 335 ml); concentrado de hemácias em 16 (370 ± 286 ml), albumina 7,5% em 8 (205 ± 201 ml) e cristalóides em todas (4278 ± 1921ml). Mortalidade hospitalar: 33,33%. Não houve óbito no per-operatório. Uma criança portadora de volumosa ascite sofreu parada cardíaca na indução anestésica. Recuperada, a cirurgia prosseguiu com sucesso. Duas crianças desenvolveram importante anasarca durante a cirurgia. Discussão - As condutas que se mostraram extremamente úteis foram os sistemas de aquecimento, a medida contínua da PVC e o uso de albumina na reposição volêmica. Nos primeiros pacientes, hidratados apenas com cristalóides, observamos importante edema intersticial e maior tempo de assistência ventilatória. Com a inclusão da albumina este problema desapareceu, sendo possível a extubação na sala de operação de 2 casos. Referências – 01. Hammer GB, Krane EJ – Anaesthesia for liver transplantation in children. Paediatric Anaesthesia, 2001,11:3-18
CBA064B
RAQUIANESTESIA EM CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA
Sérgio B Tenorio*, Gizelda S Oliveira; Fábio V Oliveira, Grajina Costa
Serviço de Anestesiologia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe
Rua Dezembargador Mota 1070 – Centro. CEP:80250 – 060. Curitiba – PR
Justificativa e Objetivos – Relatar a experiência com a associação de raquianestesia com anestesia geral em cirurgia cardíaca em crianças Método – Incluídos no estudo 100 cirurgias com circulação extracorpórea (CEC). Excluídas crianças com menos que 2 meses ou com coagulopatia. Técnica: com a criança intubada puncionava-se espaço subaracnóideo entre L3-L4, com agulha 22G. Injetava-se bupivacaína a 0,5% hiperbárica com 7 a 10 m g.kg-1 de morfina sem preservativo, nas doses seguintes: até 1 ano – 2 mg.kg-1; 1-3 anos, 1 mg.kg-1; 4-7 anos - 0,5 mg.kg-1; > 7 anos – apenas morfina. Imediatamente após a punção raquidiana a criança era posicionada em 30º de cefalodeclive. Se detectado sangramento na punção raquidiana protelava-se a heparinização por 1 hora. A anestesia geral foi mantida com propofol (100 m g.kg-1.min-1), atracúrio e/ou isoflurano quando necessário. Durante a CEC, mantinha-se o propofol e/ou isoflurano. Resultados – Observou-se um caso de hipotensão arterial (controlado com volume) e dois de bradicardia (controladas com atropina). A idade média foi de 45 ± 46m (2m-170 m). 60% das crianças foram extubadas nas primeiras 6 horas de PO (35% na sala). Duas crianças foram reintubadas na UTI sem ter havido relação com depressão respiratória. O primeiro analgésico foi utilizado 14,5± 11,6 horas após a cirurgia. O primeiro CO2 arterial nas crianças extubadas foi de 42± 5,9mmHg (máximo de 59 mmHg). Pruridos e vômitos importantes foram relatados em 3 crianças. Não houve sangramento na punção raquidiana ou complicação neurológica. Conclusões – Esta técnica mostrou-se segura. Complicações comuns em adultos pós opióides espinhais, como prurido, náuseas e vômitos foram pouco freqüentes neste estudo. A analgesia pós operatória foi de boa qualidade e a maioria das crianças foram extubadas precocemente. Hipercarbia, no entanto, não foi incomum no pós-operatório. Isto desencoraja o uso de opióides espinhais sem vigilância intensiva. Reconhecemos que há controvérsias sobre o emprego da anestesia regional em cirurgia cardíaca. Sabemos porém que a anestesia regional em crianças para qualquer tipo de cirurgia foi por muitos anos também controversa e hoje é aceita. Referências – 01. Hammer BG - Regional anesthesia for pediatric cardiac surgery. J Cardioth Anesth, 1999;13:210-213